Litoměřice - Krajská zdravotní, a.s., (KZ) dokončila 18. května sérii interních auditů v souvislosti se dvěma úmrtími novorozenců v litoměřické nemocnici z konce listopadu loňského roku. Na základě prvního z nich zavedla již od prosince loňského roku nápravná a preventivní opatření, která mají za cíl minimalizovat pravděpodobnost, že by se podobná situace mohla opakovat.
„Je to obrovská lidská tragédie a já jako generální ředitel Krajské zdravotní i jako rodič vyjadřuji tu nejhlubší soustrast oběma rodinám. Snažíme se udělat maximum pro to, aby se nic podobného neopakovalo,“ řekl MUDr. Tomáš Hrubý, generální ředitel Krajské zdravotní.
Zástupci Krajské zdravotní zůstávají s oběma rodinami v kontaktu a o výsledcích auditů je informovali. „Jakmile Policie ČR a znalci z Ústavu pro matku a dítě z pražského Podolí dokončí vyšetřování a stanoví přesné příčiny úmrtí, jsme připraveni, v návaznosti na závěry vyšetřování, převzít odpovědnost a můžeme s rodinami zahájit jednání o případném odškodnění,“ upřesňuje MUDr. Tomáš Hrubý.
Výsledky auditů
První audit zaměřený na medicínské postupy a vedení zdravotnické dokumentace, dokončený 9. prosince loňského roku, identifikoval u dotčených porodů a resuscitací pochybení ve formě odchylek od doporučených lékařských postupů a doporučeného použití některých léčebných přípravků.
Podle MUDr. Tomáše Hrubého však na základě interního auditu nelze určit, zda identifikovaná pochybení byla příčinou úmrtí obou novorozenců. Krajská zdravotní není znalecký ústav a nemá k dispozici výsledky pitev, které jsou pro určení přesné příčiny klíčové. Výsledky pitev provedených v Krajské nemocnici v Liberci byly předány Policii ČR a Ústavu pro péči o matku a dítě v pražském Podolí, který pro vyšetřovatele vypracovává externí znalecký posudek. „O tento nezávislý posudek jsme odborníky z Podolí požádali i my jako Krajská zdravotní, z procesních důvodů však dostala logicky přednost žádost policie. Vyšetřování stále běží a my poskytujeme maximální součinnost,“ doplňuje generální ředitel. Výsledky první části auditu, který se zabýval případy všech čtyř novorozenců, kteří v dané době potřebovali resuscitaci, potvrdily, že všechny čtyři porody proběhly v plném medicínském režimu, tedy pod vedením lékařů, za přítomnosti kompletního personálního týmu.
Druhý audit – tzv. Kořenová analýza systémového a provozního zázemí (dokončená 18. 5.), prověřoval například technickou funkčnost přístrojů, dostupnost vybavení, personální kapacity a interní komunikační toky mezi lékařskými týmy. Výsledky prokázaly, že veškerá potřebná zdravotnická technika a přístrojové vybavení byly plně funkční a dostupné. Prostor pro zlepšení definuje zejména v oblasti komunikace a spolupráce mezi porodníky a pediatry.
O případných personálních opatřeních na základě výsledků interního auditu bude vedení Krajské zdravotní jednat až po obdržení závěrů externího znaleckého posudku a šetření Policie ČR.
Nápravná a preventivní opatření na úrovni Krajské zdravotní
V reakci na první část auditu vydal generální ředitel s účinností od 1. 1. 2026 příkaz všem pediatrickým, porodnickým a ARO oddělením napříč celou Krajskou zdravotní provést sérii preventivních opatření, která požadovala:
- Uspořádat povinné semináře k mezinárodním doporučením ILCOR k resuscitaci novorozence s důrazem na správný sled kroků. Termín: do 15. 1. 2026.
- Důsledně dodržovat doporučené postupy České gynekologicko-porodnické společnosti a České neonatologické společnosti. Jakýkoliv odklon od doporučení odborné společnosti musí lékař ve zdravotnické dokumentaci písemně zdůvodnit.
- Striktně dodržovat doporučený postup při podávání oxytocinu k indukci porodu nebo posílení děložní aktivity.
- Zajistit pravidelný praktický nácvik novorozenecké resuscitace (NLS) pro všechny osoby, které se účastní péče o novorozence na porodních sálech nebo na oddělení šestinedělí, minimálně 1x ročně.
- Zajistit v roce 2026 účast personálu na certifikovaných kurzech Evropské rady pro resuscitaci (ERC). Alespoň jednoho zaměstnance z každého oddělení.
- Proškolit zaměstnance všech porodnic KZ v hodnocení CTG záznamu. Termín: do 30. 1. 2026
V dubnu proběhly individuální schůzky náměstka pro řízení zdravotní péče Krajské zdravotní s lékaři, kteří byli u dotčených porodů přítomni. Cílem těchto setkání bylo projednat, jak vnímali závěry interního auditu, a prodiskutovat konkrétní podněty pro další zlepšení procesů.
V návaznosti na zjištění v oblasti administrativního provozu obdrželo vedení litoměřické nemocnice pokyn k opětovnému proškolení personálu podle platné směrnice Vedení zdravotnické dokumentace v Krajské zdravotní a ke spuštění systému pravidelných měsíčních auditů zdravotnické dokumentace.
Opatření přijatá vedením Nemocnice Litoměřice
Vedení litoměřické nemocnice reportovalo realizaci následujících nápravných a provozních opatření:
- Aktivace krizových interventů v rámci Nemocnice Litoměřice i ve spolupráci Centra krizové péče Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem – poskytnutí psychosociální pomoci pacientkám a jejich rodinám.
- Realizace briefingů se zaměstnanci, kteří byli účastni u tragických porodů za účasti psychologa.
- V reakci na Příkaz ředitele KZ realizace série interních školení kardiopulmonální resuscitace (KPR) novorozence s využitím školitelů z Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem a ÚPMD Podolí a v neposlední řadě zajištění účasti lékaře ARO na certifikovaném kurzu schváleného Evropskou radou pro resuscitaci (ERC).
- V rámci dlouhodobých opatření zavádí litoměřická nemocnice pravidelné interní audity všech resuscitací, které bude provádět specializovaná sestra z oddělení ARO.
Nadstavbová opatření v Nemocnici Litoměřice
Po svém návratu do funkce definoval zástupce primáře gynekologicko-porodnického oddělení MUDr. Petr Holba další kroky, které směřují k posílení mezioborové komunikace, hlubšímu porozumění systémovým procesům a stabilizaci týmu:
- Mezioborová spolupráce a nácviky: Spuštění pravidelných společných nácviků novorozenecké resuscitace za účasti gynekologicko-porodnického, pediatrického a ARO oddělení. Cílem těchto simulací je sjednocení postupů v akutních situacích, jasné rozdělení rolí a kompetencí přímo na sále a posílení reálné mezioborové spolupráce.
- Sdílení zkušeností a systémové poučení: Iniciace prvního setkání s intervenčním týmem (24. 4.) s cílem umožnit přímým účastníkům sdílení bezprostřední zkušenosti z krizové situace. Záměrem tohoto rozboru je identifikovat případné limity v komunikaci pod tlakem, oddělit subjektivní vnímání od procesních standardů a zaměřit se výhradně na systémové poučení i odstranění provozních rizik do budoucna.
- Podpora týmu a stabilizace pracovního prostředí: V rámci navázání na již poskytnutou krizovou péči zajistit cílenou psychologickou podporu personálu. Cílem kontinuální péče a otevřené komunikace uvnitř oddělení je stabilizace týmu a zachování plně bezpečného prostředí pro zaměstnance i pacientky.
Vzhledem k pokračujícímu vyšetřování policie a ohledu k rodinám nebude KZ až do jejího ukončení podávat o výsledcích auditu žádné další informace.
